旅行保险投保单

1. 投保人姓名：_________________________

2. 投保人性别：_________________________

3. 投保人出生日期：_________________________

4. 投保人国籍：_________________________

5. 身份证号码：_________________________

6. 联系方式：_________________________

7. 紧急联系人信息：_________________________

1. 出发日期：_________________________

2. 返回日期：_________________________

3. 出发地点：_________________________

4. 目的地：_________________________

5. 行程路线：_________________________

6. 交通工具：_________________________

7. 住宿安排：_________________________

1. 是否患有以下疾病：是（）否（）a) 高血压b) 心脑血管疾病c) 肝肾疾病d) 糖尿病e) 其他疾病（请注明）：_________________________

2. 是否曾因上述或其他疾病接受手术治疗？是（）否（）手术名称：_________________________

3. 是否需要提供特殊医疗保障？是（）否（）特殊医疗需求请注明：_________________________

1. 职业类型：_________________________

2. 是否从事高风险活动：是（）否（）如潜水、攀岩、极限运动等。

3. 是否需要提供额外职业保障？是（）否（）如特殊行业风险等。

1. 人身意外伤害保险金额：_________________________元

2. 医疗保险金额：_________________________元

3. 行程取消/变更保险金额：_________________________元

4. 行李丢失/延误保险金额：_________________________元

5. 其他附加保险金额（请注明）：_________________________元总计保险金额：_________________________元

1. 人身意外伤害保险期限：自出发日起_________________________至返回日结束。

2. 医疗保险期限：自出发日起_________________________至返回日结束。

3. 行程取消/变更保险期限：自出发日起_________________________至返回日结束。

4. 行李丢失/延误保险期限：自出发日起_________________________至返回日结束。

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